[별지 제6호서식]<전문개정 2012. 12. 26>

시설 이용료 반환신청서

이용자	성 명 (단체명)				생년월일
	주 소				전화번호
시설명 ․ 강좌명	2017년 청소년 과학체험캠프
이용 기간	2017년 2월 23일 14시 00분부터 (2박 3일) 2017년 2월 25일 15시 30분까지
반환대상 인 원 (명)	계		일반			청소년			어린이
반환사유
이용료 납부액				반환금액(원)
입금 계좌번호				금융기관명
				예금주 (기존 입금자와 동일 명의)
「부산광역시 청소년시설 운영 조례」 제7조 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 이용료의 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 부산광역시금련산청소년수련원장 귀하

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)